申请人（填写基本情况）

本科生：姓名        学院       专业        年级    班级     

研究生：姓名        专业          年级    

本校教师：姓名        学院            

校外人员：姓名        单位            

实验名称及内容

拟使用仪器设备等

申请使用时间

  年    月    日    至         年    月    日

需要进入实验室人员（姓名）

申请人承诺

本人（团队成员）承诺遵守实验室管理制度。

申请人签名：

                    年   月   日

指导教师意见

（申请人为学生时填写）

导师签名：

                      年   月   日

实验室负责人意见

实验室负责人签名：

                        年   月   日

备注